Колоректалния карцином е на четвърто място сред злокачествените новообразувания в САЩ. За България статистиката е подобна – по данни на Националния Здравен Справочник за 2007 г. честотата на заболяването е 349,6 на 100 хил. население с 56/100 хил. нови случаи; за 2008 – 364,7/100 хил. с 57,2/100 хил., като представлява 11 – 13% от общата туморна заболеваемост.
При 20 % от пациентите е установена генетична предиспозиция – в тези случаи заболяването се появява в млада възраст или е с множествена локализация. В останалите 80 % възниква спорадично. Най-често се развива при индивиди над 50г., като риска се увеличава с възрастта.
Рискови фактори са:
- полипи на дебелото черво – затова откриването на полипи налага тяхното задължително отстраняване с диагностична цел и ако са доброкачествени, пациентите остават под наблюдение.
- диета, богата на мазнини
- фамилна предиспозиция
- ХУХК и болест на Крон

Гайдлайн за лапароскопски резекции при курабилен Колоректален карцином^*

^* Препоръки, публикувани от Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) в сътрудничество с the American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS)

Тези препоръки са разработени от the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) Guidelines Committee в сътрудничество с the American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS), и са одобрени от the SAGES Board of Governors, юли 2005.

I. ДИАГНОСТИЧНО УТОЧНЯВАНЕ

А. Препоръка: Сегментът дебело черво или ректума, който съдържа тумора трябва точно да се локализира преди операцията

След откриването на колоректален рак се налага стадиране, определяне на резектабилност и оперативен риск при пациента. Цялото дебело черво трябва да бъде изследвано, най-често с колоноскопия, със или без иригография. Мини-инвазивният метод за операция изисква точно да се установи локализацията на процеса, тъй като при лапароскопия туморът не винаги се визуализира от серозната страна на червото. Без точна локализация има риск от премахване на грешна част от червото. Колоноскопията дава точни данни за локализацията на тумори на ректума и цекума, но може в да бъде неточна в останалите случаи. Други методи за идентифициране на засегнатия сегмент от дебелото черво са татуиране по време на колоноскопията , иригография, CT колоноскопия. CT е полезно изследване при големи тумори, но не дава точна информация за локализация на по-малки тумори. Интраоперативната колоскопия е полезен метод, когато туморът не е локализиран предоперативно.

B. Препоръка: Черният дроб трябва да бъде изследван с предоперативен CT или ехография, или интраоперативна ехография.

Черният дроб не се изследва рутинно, когато се планира отворена резекция при рак на колона. Чернодробни метастази >1cm в диаметър се откриват чрез CT с чувствителност и специфичност съответно 90 и 95%. Въпреки това, в много центрове тази находка рядко променя оперативната тактика. CT се използва рутинно в центровете, които извършват едноетапно резециране на първичния тумор и метастазите. В останалите случаи черният дроб се палпира интраоперативно или се извършва интраоперативна ехография. Лапароскопският метод не позволява палпация на черния дроб, но образът позволява откриването на повърхностни лезии недиагностицирани чрез CT. Като се има предвид невъзможността да се палпира черният дроб интраоперативно, лапароскопският метод налага извършване на предоперативна CT или ехография или интроперативна ехография.
При рак на ректума, препоръките за стадиране с CT или трансанален ултразвук са в сила и при лапароскопският метод. Извършването на предоперативна CT или ехография на черния дроб е необходимо, тъй като резултатите могат значително да променят оперативния подход.

II. ПОДГОТОВКА ЗА ОПЕРАЦИЯ

Препоръка: Предоперативна механична подготовка на дебелото черво с цел улесняване манипулацията на червото при на лапароскопския метод

Предоперативната механична подготовка на дебелото черво е общоприета практика в Северна Америка, но един мета-анализ и рандомизирани контролирани проучвания не доказват полза от нея.Някои автори препоръчват подготовката на червото да отпадне, но е общоприето, че празното дебело черво се манипулира по-лесно по време на лапароскопски операции. При планиране на напълно лапароскопска операция с интракорпорална анастомоза някои автори прилагат по-дълъг период на подготовка.

III. ВЪПРОСИ СВЪРЗАНИ С ОПЕРАЦИЯТА

Оперативни Техники - Колон

Препоръка: Лапароскопската резекция трябва да следва стандартните онкологични принципи: проксимално лигиране на първичния артериален съд, адекватна проксимална и дистална резекционна линия, адекватна лимфаденектомия

Съществуващите препоръки за хирургия при колоректален рак утвърждават ниво на доказателства и степен на препоръки за: проксимални и дистални резекционни линии (определени според частта на червото, която се кръвоснбдява от основния артериален съд или съдове); лимфаденектомия със събиране на минимум 12 лимфни възли; и лигиране на съответният хранещ съд от неговото начало.  Двете адектватни силни рандомизирани проучвания за лапароскопка колектомия при курабилен дебелочревен рак следват тези онкологични принципи  и доказват, че няма значима разлика в резекционните линии, в броят получени лимфни възли и, според COST проучването, в перпендикулярната дължина на съдовото краче.

Тези препоръки определят кои части на операцията могат да се извършват интракорпорално и кои – екстракорпорално. При пациент с нормален body mass index (BMI) подлежащ на дясна хемиколектомия, често лигирането на основата на илеоколичното краче може да стане през периумбиликален разрез. При по-тежък пациент, това се постига най-добре интракорпорално. При всички останали съдове основата се лигира интракорпорално освен когато се ползва hand-assisted техника (разреза е по-голям)- тя позволява безопасен достъп до основата на съда. Невъзможността да се спазят онкологичните принципи трябва да доведе до конверсия към отворена операция.

Оперативни Техники – Ректум

Препоръка: Лапароскопската резекция при ректален рак трябва да следва стандартните онкологични принцип: адекватна дистална резекционна линия, лигиране на основата на артерия rectalis superior/mesenterica inferior, и мезорекрална ексцизия

Препоръките за конвенционално хирургично лечение при рак на ректума са установени с нива на доказателства и степени на препоръки за оперативни техники специфични за ректума.  Те включват дистална резекционна линия от 1-2cm, премахване на кръвоносните и лимфните съдове нагоре до артерия rectalis superior (или mesenterica inferior ако това е показано), и адекватна мезоректална ексцизия с радикално изчистване.

Проспективни и ретроспективни серии показват, че операцията е осъществима при внимателно подбрани пациенти. Ограниченото пространство на таза създават допълнителни предизвикателства при лапароскопския подход, особено при дистални тумори на ректума. Възможността за извършване на онкологично адекватна операция зависи от фактори от страна на тумора: размери, проксимална или дистална локализация, и фактори от страна на пациента: анатомия на таза (тесен или широк), затлъстяване, голяма матка и ефект от предшестваща радиотерапия. Невъзможността да се спазят онкологичните принципи трябва да доведе до конверсия към отворена операция.

Разрастване към съседни органи

Препоръка: Отворен метод се налага, когато лапароскопска en bloc резекция на T4 лезия не може да се извърши безопасно.

Настоящите препоръки за отворена колоректална хирургия препоръчват en bloc резекция за лечение на локално авансирали тумори. Хистологично чисти резекционни линии постигнати чрез en bloc резекция се считат за курабилни. Предоперативни изследвания като CT могат да покажат голям тумор инвазиращ съседни органи и да подпомогнат решението за отворена резекция. Известен T4 дебелочревен тумор може да наложи отворен метод. Възможността да се извърши en bloc резекция лапароскопски зависи от структурите, към които туморът е прораснал, и от подготовката и опита на хирурга. Когато целта е радикална резекция, интраоперативното установяване на T4 тумор налага конверсия, освен ако хирургът е способен да извърши резекцията en bloc резекция лапароскопски.

Перфорация на тумора и „Техника без докосване“

Препоръка: Трябва да се избягва перфорация на тумора.

Прилагането на прекалено много сила или използването на неподходящи инструменти за манипулация на червото могат да доведат до непреднамерена перфорация. перфорациите водят до увеличена честота на локалните рецидиви и значително намаляване на 5-годишната преживяемост. Затова, въпреки че „техниката без докосване“ (с ранно лигиране на съдовете) не се споменава в препоръките, силно се подкрепя избягването на перфорация от  манипулация на тумора.

За отворена резекция на колоректален карцином, стойността на техниката без докосване, с ранно лигиране на съдовете, не е доказана. При лапароскопски резекции някои хирурзи използват подход „от медиално към латерално“ с ранно лигиране на мезентериалните съдове. Няма доказателства за онкологично преимущество на този подход.

Превенция на имплантиране на ракови клетки в раните

Препоръка: Разрезът, през който се извършва екстракцията на препарата трябва да бъде механично предпазен.

Има съобщения за имплантиране на ракови клетки в раната или рецидив както в разрезът, през който се извършва екстракцията, така и в местата на портовете. Това доведе до задълбочени изследвания на този феномен. Повечето предложени мерки за предпазване на раната се основават на in vitro и in vivo изследвания върху животни, не на клиничната практика. Резултатите от „лапароскопията без газ“ са противоречиви – някой проучвания показват намаляване на метастазите на местата на портовете, докато други не успяват да потвърдят този факт. Ниски налягания на инсуфлация може да водят до намаляване на туморния растеж. Въглеродният диоксид може да подпомага имплантацията и растежа на тумора, но е най-безопасният газ за клиничната практика. Използването на хелий може да намали случаите на имплантиране в раната, но клинично е малко приложим.  Има доклади, че ексцизията на раните води както до намаляване, така и до увеличаване на честотата на раневите рецидиви.

Резултатите от някои експерименти са довели до прости модификации на лапароскопския метод. Аерозолизация на туморни импланти се наблюдава в експериментални модели използващи голям брой туморни клетки, но други автори се съмняват в ролята на този процес при туморните импланти.  Тъй като е лесно да се десуфлира пневмоперитонеумът през троакарите вместо през разрезите, някои експерти препоръчват тази практика. С това е свързано и описаното изпускане на газ около хлабаво фиксирани троакари („ефектът на комина), който се свързва с увеличен туморен растеж в едно проучване. Така широко се използва фиксиране на троакарите или използването на модифицирани троакари, при които се намалява приплъзването. Намаляване на метастазите в местата на портовете се докладва при животински модели след иригация на коремната кухина и/или местата на портовете с разтвори като povidone-iodine, heparin, methotrexate, cyclophosphamide, taurolidine и 5-fluoro-uracil. Въпреки че тези проучвания използват свръх-голям брой ракови клетки, консенсус на Европейската Асоциация на Ендоскопските Хирурзи (EAES) показва, че половината от експертите промиват раните с povodone-iodine, дистилирана вода или tauroline , и всички от тях протектират разреза, през който се извършва ектракцията и/или  предварително поставят препарата в торба за ектракция.

Най-голямо влияние върху честотата на метастазите в мястото на портовете има развитието и усъвършенстването на лапароскопските техники, което позволява онкологично адекватна резекция идентична с тази при отворена операция. Първоначалните съобщения за метастази в мястото на портовете в 2-21% от случаите спадат под 1% в големи серии и рандомизирани проучвания. Това наподобява резултатите при отворени резекции на колоректален рак. В проучването COST и проучването на Lacy процентът е от 0.5% до 0.9% съответно. Опитът на хирурга се счита за най-важният фактор за превенцията на импланти в разреза.

В обобщение, екпериментални модели при животни показват намаляване на имплантирането на ракови клетки в раната, когато тя е протектирана или третирана с тумороциден разтвор. Не съществува консенсус за конкретен иригант, но разреден povidone-iodine или дистилирана вода са най-често използваните вещества от експертите. В операционната зала, освен протектиране на раната, най-често прилаганите техники са фиксиране на троакарите, евакуация на пневмоперитонеума през портовете и иригация на раните. Раневите рецидиви трябва да бъдат под 1% при прилагане на онкологично правилна техника и опит.

IV. ПОДГОТОВКА И ОПИТ

Препоръка: Адекватната подготовка и опит са необходими за извършването на онкологично добра резекция.

Лапароскопските колоректални резекции се считат за едни от най-сложните лапароскопски операции. Резекцията налага мобилизиране на обемисти структури, работа в повече от един квадрант на корема, постигане на контрол на многобройни големи съдове, екстракция на голям препарат и безопасно извършване на анастомоза. При рак, онкологичните принципи трябва да се прилагат с допълнителните изисквания за адекватни проксимални и дистални резекционни линии, адекватна лимфаденектомия, проксимално лигиране на съдовото краче/крачета и избягване на манипулация и перфорация на тумора.

Необходимото нивото на опитност за тези интервенции е различно и зависи от конкретната операция, подлежащата патология, и предишния опит на хирурга. Разпознавайки нуждата от опитност, SAGES прие становището на ASCRS, съпътстващо резултатите от проучването COST. Хирурзите трябва да са подготвени да отговарят на въпроси на пациенти относно техния професионален опит.

Информация за пациента от SAGES^* при лапароскопска резекция на дебелото черво 2004 г.

^*SAGES - Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons

За конвенционалната дебелочревна хирургия

Всяка година в  САЩ се извършват над 600 000 оперативни интервенции по повод заболявания на дебелото черво. Въпреки че не всяко заболяване може да бъде излекувано хирургично, операцията често е най-добрият начин да се ограничи разпространението на болестта и да се облекчи болката.

След дебелочревна операция често следва продължителен и труден период на възстановяване, тъй като традиционните „отворени“ операции са много инвазивни. В повечето случаи се налага хирургът да направи голям разрез. Средният болничен престой след такива интервенции е една седмица или повече, а възстановителния период – 6 седмици.

Какво е дебело черво?

Дебелото черво е най-долната част от храносмилателния тракт. Червата представляват дълга тръба, която включва тънки черва, дебело черво (колон) и право черво (ректум). След приемане  на храна започва нейното смилане в стомаха, което продължава в тънките черва. Там се усвояват хранителните вещества, а остатъкът се придвижва през дебелото черво към ректума и се изхвърля извън организма. Дебелото черво и ректума абсорбират вода и задържат остатъците до момента на изхвърляне.

Какво е лапароскопска резекция  на дебело черво?

Техниката известна като мини-инвазивна лапароскопска хирургия на дебелото черво позволява на хирурзите да извършват операции през много малки разрези. В зависимост от самата интервенция пациентите могат да бъдат изписани от болницата след няколко дни и да се възстановят по-бързо в сравнение с пациентите претърпели отворени операции.

При повечето лапароскопски резекции на дебелото черво хирурзите оперират през 4 или 5 малки отвора (всеки по 0.5 до 1 см) като наблюдават увеличен образ на органите върху телевизионен екран. В някои случаи един от малките разрези се разширява до 5 – 8 см в края на операцията.

Какви са предимствата на лапароскопските дебелочревни резекции?

Резултатите са различни според конкретната интервенция и общото състояние на пациента. Предимствата са:

-    По-малко следоперативна болка

-    По-кратък болничен престой

-    По-бързо преминаване към твърди храни

-    По-бързо възстановяване на редовно изхождане

-    По-бързо връщане към нормалния начин на живот

-    По-добър козметичен резултат

Вие кандидат ли сте за лапароскопска резекция на дебелото черво?

Въпреки че лапароскопскaта хирургия на дебелото черво има много предимства,  тя може не е подходяща за някои пациенти. Консултирайте се с хирург, квалифициран да извършва лапароскопски дебелочревни резекции, за да разберете дали Вие сте кандидат за такава операция.

Каква подготовка е необходима?

Предварителни изследвания...

Повечето заболявания на дебелото черво се диагностицират с колоноскопия или иригография. Колоноскопът представлява мека тръба с дебелина на показалец, с която през ануса се оглежда дебелото черво. Иригографията е рентгенов метод, при който контрастна течност – бариева каша – се вкарва в ануса под слабо налягане, за да изпълни цялото дебело черво. Тези изследвания позволяват на хирурга да види дебелото черво отвътре. Понякога се налага използването на компютърна томография. Преди операцията често са необходими и други изследвания – на кръв, електрокардиограма (ЕКГ) и рентгенова снимка на гръден кош.

Подготовка за операцията...

-    Предоперативната подготовка включва кръвни изследвания, консултация със специалист по вътрешни болести, рентгенова снимка на гръден кош и ЕКГ, в зависимост от Вашата възраст и здравословно състояние.

-    След като хирургът Ви обясни евентуалните рискове и ползи от операцията, ще трябва да подпишете информирано съгласие.

-    Кръвопреливане или преливане на други кръвни продукти може да бъде необходимо, в зависимост от вашето здравословно състояние.

-    Препоръчва се да се изкъпете вечерта или сутринта преди операцията.

-    Дебелото черво и ректума трябва да се напълно изпразнени преди операцията. Обикновено пациентът приема очистително средство под формата на разтвор за пиене. В продължение на няколко дни преди операцията могат да бъдат предписани течна диета, слабителни медикаменти и клизми.

-    Често се назначава прием на антибиотици през устата. Вашият хирург или член на неговият екип ще Ви обясни процедурата за почистване на дебелото черво.

-    Спазвайте тези указанията стриктно. Свържете се с Вашия хирург ако по някаква причина не можете да извършите подготовката на дебелото черво.

-    Ако не завършите подготовката на дебелото черво може да се наложи отлагане на операцията.

-    След полунощ в нощта преди операцията не трябва да приемате никаква храна или течности през устата. След одобрение от Вашия хирург могат да се приемат медикаменти с глътка вода сутринта преди операцията.

-    Приема на медикаменти като аспирин, антикоагуланти, противовъзпалителни (противоартритни) и Витамин Е трябва да бъде спрян за няколко дни до седмица преди операцията.

-    Медикаменти за отслабване или хомеопатични препарати с жълт кантарион трябва да не се приемат две седмици преди операцията.

-    Спрете тютюнопушенето и се уверете, че има кой да се грижи за дома Ви по време на болничния престой.

Как се извършва лапароскопска резекция  на дебелото черво?

Думата „лапароскопска“ описва техниката, която хирургът използва за да достигне до вътрешните органи.

Повечето лапароскопски дебелочревни операции започват по един и същи начин. С използването на канюла (тънък инструмент, наподобяващ тръбичка), хирургът влиза в коремната кухина. През канюлата се поставя лапароскоп (малък телескоп свързан с камера), които предоставя на хирурга увеличен образ на вътрешните органи, проектиран върху телевизионен екран. Други допълнителни канюли се поставят, за да позволят на хирурга да работи в коремната кухина и да премахне част от дебелото черво. Цялата операция може да завърши през канюлите или чрез удължаване на един от малките разрези.

Какво се случва, когато операцията не може да се извърши или довърши по лапароскопския метод?

При някои пациенти лапароскопската операция не може да бъде извършена. Вероятността да се използва конвенционална операция или да се премине от лапароскопска в отворена, се увеличава от следните фактори:

-    Затлъстяване

-    Претърпяни в миналото коремни операции, водещи до много сраствания

-    Невъзможност да се визуализират добре органите

-    Проблеми с кървене по време на операцията

-    Големи тумори

Решението да се извърши отворена интервенция се взима преди или по време на операцията. Преминаването от лапароскопска към отворена операция не представлява усложнение, а добра преценка на хирурга. Той взима това решение единствено за да осигури безопасността на пациента.

Какво трябва да очаквате след операцията?

След операцията е важно да спазвате указанията на Вашия лекар. Въпреки че много хора се чувстват добре след няколко дни, трябва да знаете, че възстановяването на организма ще отнеме време.

-    Препоръчва се да станете от леглото и да се разхождате в деня след операцията. Това ще намали болките в мускулите.

-    Обикновено ще можете да се върнете към нормалната си активност след една до две седмици. Това включва къпане, шофиране, изкачване на стълби, ходене на работа и полова активност.

-    Запишете се за контролен преглед до 2 седмици след операцията.

Какви усложнения могат да настъпят?

Усложненията включват:

-    Кървене

-    Инфекция

-    Изтичане на чревно съдържимо от мястото на съединяване на двата края на червото

-    Увреждане на близкостоящи органи като тънко черво, уретер, пикочен мехур.

-    Съсирек в белия дроб

Важно е ранното разпознаване на усложненията. Свържете се с Вашия хирург в случаите на силна коремна болка, висока температура, втрисане или кървене от ануса.

Кога да потърсите лекар?

Обадете се на Вашия личен лекар или хирург ако имате:

-    Продължителна висока температура над 39 C

-    Кървене от ануса

-    Нарастващо подуване на корема

-    Болка, която не се повлиява от изписаните Ви медикаменти

-    Продължително гадене и повръщане

-    Втрисане

-    Продължителна кашлица или задух

-    Изтичане на гной от някой от разрезите

-    Зачервяване около някой от разрезите, което се влошава или увеличава

-    Невъзможност да поемате течности и храна

Имате още въпроси?

Обадете ми се!
д-р Антоний Филипов